Kommentar zur Zeit vom 13. November 2020

Triage auf den Intensivstationen

Angesichts stark steigender Fallzahlen und der Befürchtung, dass auf den Intensivstationen schon bald nicht mehr genügend Platz für intensivpflegebedürftige Patientinnen und Patienten sein würde, hat die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) am 13. März 2020 Triage-Richtlinien für eine Rationierung entwickelt. Sie wurden von der SAMW überarbeitet und die neuen Richtlinien am 4. November 2020 publiziert. Im Folgenden werden die wichtigsten Änderungen kommentiert.

 

1) Auslösung Triage

Neu regt die SAMW gemeinsam mit der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) an, dass die nationale Koordination über den Schwellenwert entscheiden soll, welcher die Triage auf den Intensivstationen gesamtschweizerisch auslöst (S. 2). Patientinnen und Patienten mit einer Indikation für einen Intensivplatz soll dann unter gewissen Bedingungen bei einer Mangelsituation eine Intensivbehandlung vorenthalten werden können. Neu soll ein Triage-Entscheid den Betroffenen kommuniziert werden.

Einschätzung: Es ist zu begrüssen, dass national über den Schwellenwert entschieden werden soll, der die Triage in den Spitälern schweizweit nach den gleichen Kriterien auslösen soll. Dies verhindert Willkürentscheide und trägt zur Zugangsgerechtigkeit für alle Patientinnen und Patienten und nicht nur für solche mit einer Covid-19-Erkrankung bei. Aus Gründen der Transparenz ist es wichtig, dass Betroffene über Selektionsentscheide informiert werden. Ein grosses Problem dabei ist, ab wann und unter welchen Bedingungen diese Knappheit definiert wird. Hierzu müssten die verfügbaren Ressourcen, die Stellenschlüssel u. a. schweizweit bekannt sein, was leider nicht der Fall ist. Es besteht diesbezüglich also Handlungsbedarf.

Die Richtlinien der SAMW sollen aber auch die Ärzteschaft und die Pflegenden unterstützen und entlasten, die in einer Knappheitssituation unter dem Druck stehen, zwischen Patientinnen und Patienten selektionieren zu müssen. Eine Patienten-Triage ist auch juristisch heikel, weil hierzu die gesetzliche Grundlage fehlt. Von den Gerichten wurden bis anhin die Richtlinien der SAMW bei fehlender Rechtsgrundlage jeweils als normsetzend anerkannt, was deren auch juristisch grosse Bedeutung für das Gesundheitspersonal in Knappheitssituationen aufzeigt.

 

2) Triage-Kriterien

Bei der ersten Version der Triage-Kriterien der SAMW wurde vor allem das Alterskriterium in der zweiten Triage-Stufe B (S. 5 alte Version) beanstandet, da dieses leicht als normatives und nicht biologisches Wirksamkeitskriterium für eine Intensivbehandlung verstanden werden kann. Wird das Alter als normatives Selektionskriterium verwendet, stellt das eine Altersdiskriminierung dar. Die neue Version der Richtlinien ergänzt das Alterskriterium mit einer Gebrechlichkeitsskala (S. 5), die in der Geriatrie verwendet wird. Im Unterschied zur ersten Version wird nun bereits in der ersten Triage-Stufe A aufgrund des Alters kombiniert mit dieser Gebrechlichkeitsskala triagiert. Ab Alter 65 und einem hohen Gebrechlichkeitswert von 7 und mehr und ab Alter 85 und einem Gebrechlichkeitswert von 6 und mehr sollen Patientinnen und Patienten nicht mehr auf eine Intensivstation verlegt werden. Neu kann zusätzlich auch ein 4C Mortality Score angewendet werden.

Auf Triage-Stufe B wurde das Alterskriterium auf 65 und der Gebrechlichkeitswert auf 6 und mehr festgelegt als Bedingung dafür, dass Menschen nicht mehr in einer Intensivstation aufgenommen werden.

Die SAMW-Richtlinien betonen auf S. 4: «Das Alter, eine Behinderung oder Demenz per se sind keine Kriterien, die zur Anwendung gelangen dürfen. Sie messen älteren oder behinderten Menschen weniger Wert bei und verletzen daher das verfassungsrechtlich verankerte Diskriminierungsverbot. Die genannten Kriterien werden jedoch indirekt im Rahmen des Kriteriums ‹Kurzfristige Prognose› berücksichtigt, denn ältere Menschen leiden häufiger unter Co-Morbiditäten und Demenzerkrankungen, und gewisse Behinderungen können sich auf die kurzfristige Prognose negativ auswirken. In Zusammenhang mit Covid-19 sind diese Kriterien ein Risikofaktor für die Sterblichkeit und müssen berücksichtigt werden, wie alle anderen unabhängigen Risikofaktoren, die seit März 2020 identifiziert wurden.» Auf Seite 7 wird in der Fussnote 17 nochmals betont, dass «angeborene und posttraumatische Behinderungen ausgeschlossen» seien von der Rationierung mittels Triage bei diesen Gebrechlichkeitswerten.

Einschätzung: Die neuen SAMW-Richtlinien verwenden das Kriterium Alter kombiniert mit einer «Gebrechlichkeitsskala» aus der Geriatrie als Faktoren, welche die Wirksamkeit der Intensivmassnahmen prognostizieren helfen sollen. Diese medizinischen Faktoren dürfen nicht als materielle normative Lebensqualitätskriterien für andere Patientensituationen missverstanden werden, die den Lebenswert von Menschen mit gewissen Eigenschaften als gering einschätzen und ihnen deshalb Intensivmassnahmen vorenthalten. Solche normativen Lebensqualitätskriterien wären klar verfassungswidrig, denn aufgrund seines Menschenwürde- und Autonomieanspruchs ist jeder Mensch in der Schweiz gleich viel Wert, was auch die SAMW-Richtlinien betonen.

«Unter Bedingungen der akuten Knappheit orientieren sich alle Massnahmen am Ziel der Minimierung von Todesfällen. Entscheidungen sollen so getroffen werden, dass möglichst wenig Menschen schwer erkranken oder sterben», heisst es in den Triage-Richtlinien (S. 3). Diese Zielsetzung und übergeordnete Handlungsorientierung stellt eine utilitaristische Argumentation dar, deren Ziel immer eine Nutzenmaximierung der grössten Zahl ist. In den Richtlinien der SAMW wird darunter das biologische Überleben möglichst vieler verstanden. Der Zweck des kurzfristigen Überlebens heiligt damit das Mittel der Triage aufgrund von abgeschätzter Wirksamkeit von Intensivmassnahmen bei bestimmten Patientengruppen.

Eine andere ethische Argumentation wäre, dass grundsätzlich alle Menschen, bei denen auch nur eine kleine Chance besteht, dass ein Intensivstationsaufenthalt ihr Leben kurzfristig verlängert, und die auch auf eine Intensivstation wollen, Anspruch auf einen solchen Aufenthalt haben. Bei diesem Ansatz ist in einer Knappheitssituation nur das Los zur Patientenwahl ethisch vertretbar. Das ethische Problem dieser Argumentation besteht darin, dass in Kauf genommen wird, dass auch Menschen mit geringen Aussichten auf eine Lebensverlängerung auf eine Intensivstation verlegt werden und dann trotz Intensivmassnahmen sterben, wobei deren Sterbeprozess unnötig verlängert wird. Von einer Verschwendung von knappen Ressourcen kann bei diesem Ansatz gleichwohl nicht gesprochen werden, da es bei diesem darum geht, Leben immer und um jeden Preis zu verlängern.

 

Schlussbemerkungen

Triage-Entscheidungen sind Rationierungsentscheidungen, um knappe Mittel gerecht unter den Bedürftigen zu verteilen. Diese Selektion muss verfassungskonform erfolgen, d. h., Menschen dürfen nicht aufgrund von Eigenschaften und Fähigkeiten diskriminiert werden.

Die Suche nach Faktoren, welche die medizinische Wirksamkeit von Intensivmassnahmen prognostizieren können, ist wichtig. Denn es soll niemand auf eine Intensivstation verlegt werden, der dort während des Aufenthalts oder kurz danach voraussichtlich stirbt. Lebenserhaltende Massnahmen dürfen das Sterben nicht verlängern.

Indem die SAMW-Richtlinien sich eng an kurzfristigen Überlebenschancen durch einen Aufenthalt auf der Intensivstation orientieren und die hierbei eine Rolle spielenden medizinische Faktoren benennen, findet diesbezüglich keine Diskriminierung von Menschen statt. Das Problem ist, dass man die Gebrechlichkeitsskala in Kombination mit der Altersgrenze als materielle Lebensqualitätskriterien missverstehen kann. So, wie dies in den Medien bereits geschieht und von den Behindertenverbänden zu Recht kritisiert wird. Es wäre darum hilfreich, wenn in den Richtlinien mittels Daten der medizinischen Evidenz konkret aufgezeigt würde, wie das Alter in Kombination mit diesen Gebrechlichkeitsfaktoren die voraussichtliche Wirksamkeit von Intensivmassnahmen und damit auch die kurzfristigen Überlebenschancen reduziert.

Menschen darf nicht aufgrund ihres Soseins ein Aufenthalt auf einer Intensivstation vorenthalten werden, sondern nur wegen der durch ihren Gesundheitszustand reduzierten voraussichtlichen Wirksamkeit von Intensivmassnahmen. Es kann denn durchaus sein, dass Menschen mit einer Einschränkung stark von der Hilfe anderer Menschen abhängig sind, bei ihnen die Intensivmassnahmen jedoch die gleiche Wirksamkeit haben wie bei völlig von Hilfe unabhängigen Menschen. Dies stellen die Richtlinien auch nicht in Frage. Das Gleiche gilt für das Alterskriterium. Dieses spielt hinsichtlich der Erfolgschancen von Intensivmassnahmen eine Rolle und ist darum für die Beurteilung der Wirksamkeit wichtig. Als normatives Kriterium für Rationierungsmassnahmen ist das Alter jedoch heikel, da die Gefahr besteht, dass dann das Leben von alten Menschen ganz allgemein als weniger lebenswert erachtet werden könnte.

Die Richtlinien würden Menschen dann diskriminieren, wenn sie Gebrechlichkeitsfaktoren als materielle Lebensqualitätskriterien verwendeten, sei es als Aufnahmekriterien oder als anzustrebende Lebensqualität, und damit begründeten, dass es sich um eine «nicht Intensivstation würdige» Lebensqualität handle, und deshalb die Aufnahme auf einer Intensivstation verwehrt würde. Die Intention der SAMW-Richtlinien ist aber, die Patienten nach der medizinischen Wirksamkeit von intensivmedizinischen Massnahmen zu selektionieren.

Eine humane Gesellschaft darf den Lebenswert von Menschen nicht in Frage stellen. Denn Menschenwürde und Menschenrechte gelten unabhängig von Eigenschaften und Fähigkeiten. Klar ist, dass niemand auf eine Intensivstation verlegt werden soll, der dies nicht will bzw. bei dem Intensivmassnahmen nicht wirken und/oder das Sterben verlängern. Gleichwohl kommt man in Knappheitssituationen nicht darum herum, zwischen Patienten zu selektionieren, bei denen ein Intensivstationsaufenthalt angemesssen wäre. Und hier gilt die Regel: «Je weniger Intensivbetten vorhanden sind und je mehr Patienten sie benötigen, umso wirksamer müssen die Intensivmassnahmen sein.» Ein solcher Grundsatz ist einem Losentscheid vorzuziehen. Die unterschiedliche Wirksamkeit ist jedoch mittels medizinischer Evidenz nachvollziehbar zu machen. Sonst ist die Gefahr gross, dass über lebenswertes und nicht lebenswertes Leben von Menschen diskutiert wird, eine Diskussion, die in unserer Gesellschaft aufgrund der Menschenwürde nicht stattfinden darf. Die kritischen Stellungnahmen der Organisationen, welche sich für Menschen mit Einschränkungen engagieren, gegenüber den Richtlinien sind deshalb wichtig und sehr ernst zu nehmen. Die Gefahr der Diskriminierung von Menschen mit einer bestimmten Lebenssituation gemäss der Gebrechlichkeitsskala ist gross. Die auf der Skala verwendeten Bilder sind zu eingängig dargestellt und verleiten zu Missinterpretationen. Es braucht eine stärkere Betonung in den Richtlinien, dass es sich bei der Gebrechlichkeitsskala in Kombination mit dem Alter um medizinische Wirksamkeitsfaktoren für die kurzfristige Überlebensprognose und nicht um eine Lebenswertbewertung von Menschen mit Behinderungen und Einschränkungen handelt.

Zu fördern ist ganz allgemein das Gespräch über Möglichkeiten und Grenzen der Intensivmedizin. Auch für unsere persönliche Auseinandersetzung sind wir darauf angewiesen, den Wirksamkeitsgrad der Intensivmedizin mit der medizinischen Evidenz zu kennen. Nur so können wir informiert darüber entscheiden, wann und unter welchen Umständen für uns selbst ein Aufenthalt auf einer Intensivstation sinnvoll ist. Bei dieser persönlichen Entscheidungsfindung ist im Gegensatz zu den Triage-Kriterien nicht nur die kurzfristige, sondern auch die langfristige Wirksamkeit von Intensivmassnahmen zu bedenken. Es ist denn auch wichtig, diese Entscheidungen mit seinen Nächsten und dem Hausarzt zu besprechen und sie in einer Patientenverfügung festzuhalten.

Die Ärzteschaft hat die Aufgabe, die Wirksamkeit von medizinischen Massnahmen mittels Diagnose und Prognose zu beurteilen. Die Patientinnen und Patienten sind es, die über den Sinn dieser Massnahmen entscheiden. Ressourcen sind immer endlich. Als Patientinnen und Patienten haben wir stets das Recht, lebenserhaltende Massnahmen abzulehnen. Einfordern können wir aber nur diejenigen, die wirken und die uns die Gesellschaft zur Verfügung stellt. Sind Ressourcen knapp, haben wir Anspruch auf eine faire Verteilung. Die SAMW-Richtlinien leisten dazu einen wichtigen Beitrag. In die gesellschaftliche Auseinandersetzung über die Triage-Kriterien der SAMW sind auch sozialethische Überlegungen einzubeziehen. Es ist zu hoffen, dass sie eine Debatte anstossen, welchen Wirksamkeitsgrad von Intensivmassnahmen mit dem hierfür notwendigen Personal zu angemessenen Anstellungsbedingungen die Gesellschaft zu finanzieren bereit ist.

Viele Intensivmediziner und -medizinerinnen erachten die Triage-Stufe A der Richtlinien noch nicht als Triage-Kriterien, sondern als Krankheitssituationen, in denen ein Aufenthalt auf einer Intensivstation auch bei genügend Ressourcen aufgrund der schlechten Langzeitprognose generell nicht indiziert ist. Dies deshalb, weil die Gefahr aus ihrer Sicht zu gross ist, dass die Patientinnen und Patienten die Intensivstation zwar kurzfristig überleben, jedoch in absehbarer Zeit trotzdem sterben und zudem kaum rehabilitierbar sind. Es stellt sich also bei der Stufe A der Triage-Kriterien deshalb die Frage, ob in diesen Situationen nicht eine gute palliative Behandlung, Pflege und Betreuung der Patientinnen und Patienten und auch von deren Angehörigen angemessener wäre als ein Aufenthalt auf einer Intensivstation. Über diese Fragen müssen wir als Gesellschaft diskutieren.

Eine Debatte über den Lebenswert von Menschen aufgrund von materiellen Lebensqualitätskriterien stellt eine Menschenrechtsverletzung dar, ist verfassungswidrig und unter allen Umständen zu vermeiden. Die Medien tragen diesbezüglich eine grosse Verantwortung.

https://www.samw.ch/de/Ethik/Themen-A-bis-Z/Intensivmedizin.html

ruth baumann ethik 7796 Pb

 

Dr. theol. Ruth Bau­mann-Hölzle
Institutsleiterin

 

 

 

 

 

 

 

© 2020 Stiftung Dialog Ethik, Zürich

 

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